SCHEMA VACCINAL

1. Le calendrier vaccinal français

C'est un document éllaboré par la Direction Générale de la Santé après avis du Comité Technique des Vaccinations et du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France.

Ce document est une mise à jour des recommandations vaccinales françaises en accord avec les autres pays européens et avec les résolutions de l'OMS.

La vaccination hépatite B

Suivant le schéma classique (0, 1, 2 mois et rappel à 12 mois puis tous les 5 ans), elle était déjà recommandée chez les sujets à risque : polytransfusés, hémophiles, hémodialysés chroniques, voyageurs et expatriés en zone de haute endémicité, toxicomanes, partenaires sexuels et individus vivant au foyer de sujets Ag-HBs positifs, enfants naissant de mère Ag-HBs positive.

-Elle était, de plus, obligatoire depuis 1991 pour le personnel de santé, les dentistes et les techniciens de laboratoire.

-Elle a été rendue universelle et introduite dans le calendrier vaccinal 1995 chez:

Tous les enfants pré-adolescents entre 10 et 12 ans, avec un programme raccourci de vaccination sur l'année scolaire en 3 injections (0, 1 et 6 mois) suivies d'un rappel tous les 5 ans,

Tous les nourrissons à partir de deux mois selon le schéma classique (0, 1, 2 mois et rappel à 12 mois puis tous les 5 ans) afin d'intégrer cette vaccination au calendrier actuel du nourrisson.

Dans ce cas de figure, le vaccin hépatite B peut être associé au vaccin (DT CoqPolio-Haemophilus ), mais en 2 sites d'injection séparés. La mise au point des futurs vaccins multi-combinés (diphtêtie, tétanos, coqueluche acellulaire, poliomyélite, haemophilus influenzae b, hépatite B) permettront la vaccination complète en une seule injection. Le rattrapage des enfants non encore vaccinés est souhaitable selon le schéma classique. Le schéma vaccinal à trois injections (1, 2, 6 mois) est toutefois possible à tout âge en cas de nécessité mais doit plutôt être réservé à l'adolescent et le pré adolescent en période scolaire. La dose vaccinale de 10 microgrammes (demi dose par rapport à l'adulte) est réservée à l'enfant de moins de 15 ans.

Vaccin pneumococcique

De nature polysaccharidique (23 valences représentant les sérotypes les plus fréquents), il induit une réponse satisfaisante après 2 ans uniquement (réponse T-dépendante). Le schéma comporte 1 injection + 1 rappel tous les 5 ans (asplénique : rappel tous las 3 ans).Des rappels plus rapprochés exposent à un risque de réaction d'intolérance. La vaccination recommandée jusqu'ici en France chez les sujets aspléniques et drépanocytaires a été étendue aux sujets atteints de brèche ostéo méningée, de syndrome néphrétique, de maladie respiratoire chronique, de cardiopathie, de diabète, d'immuno-dépression et chez le sujet agé fragilisé susceptible d'être hospitalisé, insuffisant cardiaque ou respiratoire, éthylique...

Vaccin hépatite A

La vaccination (vaccin inactivé) n'est actuellement recommandée que chez les sujets professionnellement exposés, les personnels des crèches, les personnels d'entretien des réseaux d'eaux usées, les adultes voyageurs, les toxicomanes, les personnes à partenaires sexuels multiples, les enfants vivant en internats spécialisés, les hémophiles et les polytransfusés. La généralisation à l'ensemble des enfants n'est pas actuellement envisagée. Deux dosages sont disponibles: 720 U et 1440 unités. Le schéma comporte deux injections à 1 mois d'intemalle suivies d'un rappel entre 6 et 12 mois avec le vaccin 720 et une seule injection avec 1 rappel avec le vaccin 1440. Un dosage réduit (360) existe depuis peu pour l'enfant.

Vaccination Haemophilus

La vaccination Haemophilus est recommandée dès l'âge de 2 mois, en France, associée au Tétracoq (Pentacoq) et figure sur le calendrier vaccinal.

Avant 6 mois, on pratique 3 injections à un mois d'intervalle (à 2, 3 et 4 mois) avec un rappel à 18 mois. Entre 6 et 12 mois, deux injections suffisent, mais le rappel est nécessaire.

De 1 à 6 ans une seule injection suffit.

2. Autres vaccinations

Vaccination diphtérique,tétanique, poliomyélitique, coquelucheuse

Le vaccin actuel existe sous deux formes selon la concentration en anatoxine: concentration normale (30 UI) DT, DT Coq, DT Polio, DT CoqPolio ; concentration faible (3 UI) dtbis (rappel de l'adulte).

La vaccination est obligatoire selon les schémas suivants

¥chez l'enfant: primovaccination par anatoxine titre normal (30 UI), 3 injections à 1 mois d'intervalle (dès 2 mois), 1 rappel à 18 mois, 6 amois, 11 ans et entre 16 et 20 ans,

¥chez l'adulte : primovaccination par anatoxine faiblement titrée (3 UI), 3 injections à 1 mois d'intevalle, rappel tous les 10 ans (même dose). La situation épidémique actuelle en Europe de l'Est et en Algérie justifie un rappel chez le voyageur se rendant en zone épidémique.

Vaccination rougeole, oreillons, rubéole

- Aucun rappel rougeole n'est actuellement recommandé chez l'enfant vacciné après 12 mois. A 6 ans, la vaccination Rougeole-Oreillons-Rubéole est recommandée, en rattrapage, pour les enfants non encore vaccinés. L'utilisation du vaccin combiné Rougeole-Oreillons-Rubéole est possible et sans risque à l'occasion du rappel rubéole de la jeune fille ou chez les enfants ayant déjà contracté l'une des trois maladies concernées.

Vaccin varicelle (réservé à l'usage hospitalier)

Le vaccin existant est un vaccin vivant atténué, souche OKA (utilisé au Japon depuis 1986).Sa tolérance est bonne et son efficacité sérologique est de 97-100 % chez le sujet sain et de 85 % après la 1ière dose, 100 % après la 2ième dose chez l'immunodéprimé.

La protection clinique est estimée entre 85 et 100 % chez le sujet sain après 10 ans. La vaccination est recommandée en France uniquement en cas d'hémopathie ou de tumeur maligne (sujet + entourage), comporte 2 injections à 3 mois d'intervalle et nécessite une fenêtre thérapeutique en cas de chimiothérapie (1 semaine avant et après la cure).

Vaccin BCG

La vaccination est obligatoire avant 6 ans chez l'enfant et plus tôt en cas de mise en collectivité ou de contact avec des sujets tuberculeux et à la naissance pour les enfants à risque.

Chez l'adulte, le BCG est obligatoire pour : les étudiants (médecine, art dentaire, soins infirmiers), les assistantes sociales, le personnel des établissements hospitaliers publics ou privés, le personnel des administrations publiques, les militaires( armées de terre, mer et air), le personnel des entreprises industrielles et commerciales et particulièrement en milieu insalubre ou en cas de manipulation de denrées alimentaires.

Après 25 ans, la vaccination BCG n'est plus obligatoire.

L'intrademo-réaction à 10 unités de tuberculine est la seule méthode fiable car mesurable , de contrôle de l'immunité après vaccination ou en cas de maladie.

En cas de réaction tuberculinique négative malgré trois vaccinations dont au moins une par voie intradermique, on peut arrêter de vacciner et se contenter de surveiller le sujet.

3. Rattrapage d' un retard vaccinal

Le BCG peut être associé aux autres vaccins bactériens et viraux.

Le délai de 1 mois entre BCG et DT Coq Polio ou Rougeole-Oreillons-Rubéole n'est pas justifié.

L'intervalle minimum entre deux injections de vaccin DTCoqPolio est de 4 semaines.

L'important est de considérer non pas l'intemalle mais le nombre total d'injections reçues.En cas de retard, il est recommandé de compléter les injections manquantes selon le calendrier et non de recommencer une vaccination complète.

Chez l'adulte vacciné il y a plus de 20 ans, un seul rappel suffit pour relancer l'immunité.

4. Associations vaccinales

Elles permettent d'accélérer un calendrier vaccinal en retard ou de limiter le nombre d'injections en primovaccination du nourrisson.

Les vaccins associés combinés sont mélangés dans une même seringue. Ils sont déjà reconstitués : DT-Coq-Polio, DT-Coq, DT-Polio, DT, DTbis, Rougeole-Rubéole, Rougeole-Oreillons-Rubéole, ou bien leur reconstitution est possible avant injection : exemple: Haemophilus influezae b (PRP-T) avec DT-Coq-Polio ou DT-Polio.

Les vaccins associés simultanés s'administrent au même moment mais en des sites séparés. Il peut s'agir de vaccinations cosmopolites : Rougeole Oreillons-Rubéole avec Haemophilus influemae b (PRP-T), Hépatite B avec DT Coq-Polio ou Haemophdus influenzas b (PRP-T), Hépatite B avec Hépatite A.

Il peut s'agir également de vaccination accélérée du voyageur : par exemple Fièvre jaune avec BCG et/ou DT-Coq-Polio et/ou Méningocoque A-C et/ou Polio et/ou Tétanos et/ou Hépatites A et B ou bien encore Typhim VI avec DT-Coq Polio et/ou T-Polio et/ou Méningo AC et/ou Rougeole et/ou Hépatites A et B.

L'association Fièvre jaune avec Choléra et/ou Rage est déconseillée.

5. Tableau récapitulatif

Dés le premier Mois	BCG	La vaccination BCG doit être pratiquée pour l'entrée en collectivité.La vaccination BCG précoce est réservée aux enfants vivant dans un milieu à risque.L' épreuve tuberculinique doit être pratiquée 3 à 12 mois plus tard.
2 mois	Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio,Hæmophillus inflenzæ b, Hépatite B(1iè injection)	Le vaccin Polio oral est réservé pour des situations épidémiques et à certains rappels tardifs chez l' adulte.La vaccination hépatite B doit toujours se faire en un site différent de DTCoqPolioHæmophilus.
3 mois	Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio,Hæmophillus inflenzæ b, Hépatite B(2iè injection)
4 mois	Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio,Hæmophillus inflenzæ b, Hépatite B(3iè injection)
A partir de 12 mois	Rougeole, Oreillons, Rubéole	La vaccination contre la rougeole doit être pratiquée plus tôt, à partir de 9 mois, pour les enfants vivant en collectivité(crêche, garderie, nourrice), elle doit être alors suivie d' une revaccination 6 mois plus tard avec les vaccins oreillons et rubéole.
16-18 mois	Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio,Hæmophillus inflenzæ b(1er rappel), Hépatite B(4iè injection)
Avant 6 ans	BCG (si IDR<0)	La vaccination par le BCG est obligatoire avant toute entrée en collectivité.
6 ans	Diphtérie, Tétanos, Polio(2 iè rappel) Rougeole, Oreillons, Rubéole, Hépatite B(1er rappel).	La vaccination Rougole-Oreillons-Rubéole est recommandée chez les enfants n' ayant pas encore été vaccinés.
11-13 ans	Diphtérie, Tétanos, Polio(3iè rappel) Oreillons,Rubéole BCG si IDR<0 Hépatite B(2iè rappel ou primo vaccination au 1,2 et 6 mois)	La vaccination oreillons est recommandée pour les garçons non vaccinés et n' ayant pas eu la maladie. La vaccination rubéole est recommandée pour toutes les filles, non vaccinées ou déja vaccinées(rappel)
16-21 ans	Diphtérie, Tétanos, Polio(4iè rappel) IDR suivie de BCG en cas de négativité. Rubéole pour les jeunes femmes non vaccinées.	Chez les jeunes femmes non vaccinées, la vaccination rubéole est recommandée, par exemple lors d' une visite de contraception ou prénuptiale.La sérologie avant et après vaccination n' est pas nécessaire.La contraception est nécessaire. En cas de grossesse, si la sérologie prénatale est négative, la vaccination devra être pratiquée immédiatement après l' accouchement, avant la sortie de la maternité.
Après 21 ans	Tétanos, Polio(rappel tous les 10 ans) Hépatite B(rappel tous les 5 ans) Rubéole	La vaccination rubéole est recommandée pour toutes les femmes non vaccinées jusqu' à 45 ans.

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