REGENTER OU GOUVERNER ?

Dr Bernard Pommey:Président de la Fédération des médecins spécialistes de France, vice président de la Fédération des médecins de France 01/99

Les conventions de 1997 approuvées par le gouvernement ont été annulées à la suite de recours en Conseil d' Etat.

L'arrêté rectificatif concernant le FAF-MEL, a été annulé partiellement par le Conseil d' Etat.

La loi de financement de la Sécurité sociale a été partiellement annulée par le Conseil constitutionnel.

Demain, des recours contre le règlement conventionnel minimal et la convention des généralistes pourront aboutir, pour les mêmes motifs, à leur annulation. Manifestement, selon les instances compétentes en droit administratif ou constitutionnel, le gouvernement doit être constamment, selon l'expression de Madame la ministre, « ramené dans les clous ». Quel exemple !

Quand, disposant de la majorité à l' Assemblée nationale, on obtient l'approbation d'un projet de loi, on a le pouvoir de faire la loi. Dès lors, on doit, à l'avance , se prémunir de toute incompatibilité vis-à-vis des dispositions des lois antérieures ou de la loi constitutionnelle. Non pas tant pour éviter de se faire « ramener dans les clous » car tout le monde peut se tromper, mais bien pour respecter les libertés individuelles et collectives dont les textes des lois et de la Constitution doivent être les garants. Sinon, cette obstination dans l' illégal confine à l'illégitime et n'est plus que la mise en exécution ne varietur d'un projet idéologique destiné à mettre à genoux la médecine libérale avant que le fer de la hache ne lui tranche la nuque.

Que je sache, au sein du gouvernement siège un garde des Sceaux qui, étant donné ses compétences et sa mission, devrait pouvoir éviter au gouvernement de tels camouflets.

La grandeur du pouvoir est de connaître ses limites et de savoir les respecter, sinon le pouvoir corrompt et le pouvoir absolu corrompt absolument.

Vice-président de l' Union nationale des omnipraticiens français (UNOF), le Dr Régis Giet affirme, dans la « Carte blanche », qu'il n'y a aucune urgence pour les médecins à s'engager dans la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE).

Le déploiement de SESAM-Vitale pose un certain nombre de questions qui justifient une mise au point de l' UNOF.

Du côté de l'assurance-maladie, Vitale1 est une incroyable gabegie.

L'objectif affiché par la caisses et les pouvoirs publics est la disparition des feuilles de soins papier. Nous ne saurions nous y opposer si cela permet de faire des économies (sous réserve que les médecins libéraux ne soient pas pénalisés).

Remplacer des feuilles papier par des feuilles de soins électroniques (FSE) justifiait-il la carte Vitale 1 ? Non, puisque 20 000 professionnels de santé (pharmaciens, infirmières, etc.) télé transmettent actuellement sans carte Vitale!

Cependant, la CNAM a commandé 15 millions de cartes Vitale 1 aux sociétés Schlumberger, Oberthur et Bull, 8 000 bornes de mise à jour (à 25 000 F pièce) à Ascom Monetel.

Cette débauche d'argent public est d'autant moins compréhensible que la carte Vitale2, la vraie, celle qui est inscrite dans la loi Juppé, doit voir le jour en l'an 2000. Vitale2 sera une carte individuelle : elle comportera un volet médical (VM) accessible à certains professionnels de santé seulement.

Des milliards en pure perte

Non seulement les cartes Vitale 1 seront obsolètes, mais les lecteurs de carte et les bornes de mise à jour seront bonnes à jeter à la poubelle, car incapables de lire Vitale 2 ! Au total, quelques petits milliards de francs auront été dépensés en pure perte. Dans le même temps, les médecins sont montrés du doigt comme responsables du « dérapage » des dépenses. Du côté des médecins libéraux, il n' y a aucun intérêt à télétransmettre dans l'immédiat, car trop questions restent sans réponses.

Des prix trop élevés

En ce qui concerne les lecteurs de carte « bi-fente », le marché des lecteurs SESAM Vitale a été attribué à Dassault et Ascomet un nombre égal de terminaux a été commandé à l'un et à l'autre. Les conséquences de cette attribution sont néfastes à plusieurs titres : les prix proposés sont anormalement élevés. Un lecteur de carte devrait être inférieur à 1000 F. Il est vendu entre 3 000 et 4 000 F. En ce concerne la sécurité, le niveau prévu par le Réseau santé social n'est pas suffisant. Le cryptage des données par la carte de professionnel de santé (CPS) ne pourra être assuré avant la fin 1999. En attendant, Cegetel met en oeuvre un chiffrement « de secours ». La clé de chiffrement mise en oeuvre est de 40 bits, ce qui est une sécurité largement insuffisante, cinq fois moins importante que les clés de chiffrement des transactions bancaires par exemple. L'attention de la CNIL a été récemment alertée à ce sujet.

Des conseils pratiques

En ce qui concerne les données médicales (aujourd'hui les FSE, demain les codes des actes et des pathologies), les médecins sont « à la source ». Ils sont les créateurs de ces données, et c'est bien le seul pouvoir qui leur reste. Il y a grand danger à faire des caisses d'assurance-maladie les uniques destinataires de ces données. La loi Teulade de 1993 prévoyait un partage de ces données entre les caisses et les unions régionales de médecins libéraux. A ce jour, aucun décret d'application de cette loi n'a encore été promulgué, ni par la droite ni par la gauche.

En conséquence, les conseils que nous donnons aux médecins de famille sont les suivants:

N'achetez pas de lecteur de carte qui ne sache pas lire également les cartes bancaires. Attendez que le marché ait « fait le ménage » et que l'offre soit diversifiée et évolutive, les prix tirés vers le bas.

Gardez votre « Prime informatique » en attendant.. Si vous n'avez pas demandé la prime, tant mieux : il y a encore moins d'urgence.

Investissez dans l'informatique pour vous-même, pas pour télétransmettre des FSE. Le plus important n'est pas le prix du matériel ou du logiciel, mais la qualité de la maintenance et la sauvegarde de vos données.

Dans les mois qui, viennent, il faudra être vigilant quant à la confidentialité de vos données et leur destination. Le choix du réseau auquel vous serez abonné doit être raisonné. Soyez attentifs aux conseils des responsables professionnels, en particulier ceux de vos unions régionales.

Il n'y a aucune raison de paniquer: à la date du 31 décembre 1998, seuls 395 médecins libéraux télétransmettaient sur l'ensemble du territoire français pour un montant exact de 52 416 FSE

Vous pourrez exprimer votre attentisme raisonné (et raisonnable) de façon simple : en ne renvoyant pas pour le moment votre demande de carte CPS.

Dr Régis GIET , Vice-président de l' UNOF

par le Dr Jean-Pierre Viardot

Nul d'entre vous ne niera, chers confrères, qu'à chaque convention nous sommes placés devant le choix suivant : « Ou bien je n'adhère pas, et mes malades n'étant remboursés que de manière dérisoire ils iront chez un confrère conventionné, ou bien j'adhère et je vais me trouver régi par des dispositions que je n'approuve pas... »

En langage populaire, cela s'appelle « céder au chantage », en langage juridique, « céder à la violence ».

Or, il se trouve - est-ce bête - que, en l'an de grâce 1804, l'empereur Napoléon (Premier) avait prévu le cas... pour le réprimer. Et il se trouve que, non seulement son décret du 17 février 1804 sur ce sujet n'a pas été abrogé, mais même qu'il a été intégré au code civil, lequel s'oppose à tous les Français, fussent-ils directeur de CNAM ou ministre.

Que dit donc le code civil ? Ceci: Chapitre II : Des conditions essentielles pour la validité des conventions. (Décret du 7février 1804.)

Article 1109 : iI n' y a point de consentement valable, si le consentement n'a été donné que par erreur, ou s'il a été extorqué par violence ou surpris par dol.

Article 1111 : La violence exercée contre celui qui a contracté l'obligation est une cause de nullité, encore qu'elle ait été exercée par un tiers autre,que celui au profit duquel la convention a été faite.

Article 1112 : Il y a violence lorsqu'elle est de nature à faire impression sur une personne raisonnable et luifaire craindre d'exposer sa personne ou sa fortune à un mal considérable et présent. On a égard, en cette matière, à l'âge, au sexe et à la condition des personnes.

Il semble difficile d'être plus clair Cela signifie, tout simple:ment, que toutes les conventions médicales, passées et à venir, sont nulles de plein droit, puisque le médecin qui envisagerait de n'y point adhérer s'expose à perdre sa clientèle.

Le fait que la violence résulte d'un texte légal (l' article L. 1625-9 du code de la Sécurité sociale, ordonnance n' 96-345 du 24 avril 1996, art. 17-IX) n'a, en l'occurrence, aucune importance : il suffit qu'elle existe, et le code civil prévoit que, même exercée par un tiers autre que celui au profit duquel la convention a été faite, elle entraîne la nullité de la convention.

N'en déplaise à Mme la Ministre des Affaires sociales, à M. le Directeur de la CNAM ou à MM. les Présidents de divers syndicats médicaux, la loi est dure, mais c'est la loi.

Et je réclame son application intégrale.

Peut-être alors, une fois le chantage éliminé, pourrons-nous avoir avec les organismes d'assurance-maladie une convention à laquelle nous serons libres d'adhérer, si elle est équilibrée.

Et c'est au nombre des libres adhésions que l'on pourra juger de l'équité du texte... Ce qui est, aufond, très républicain.

Un rêve ? Pas si nous nous retrouvons à quelques dizaines, en réunissant nos moyens pour porter l'affaire devant la juridiction compétente. Après tout, ne sommes-nous pas dans un Etat de droit ?

Depuis plusieurs années, médecine et politique ne font pas toujours bon ménage. Ces deux mondes s'ignorent, voire s'opposent, alors que les préoccupations de chacun devraient au contraire les rassembler. Pris entre ces deux feux en tant que médecin et député socialiste, je considère que si la décision récente du Conseil constitutionnel n'est une victoire pour personne, elle peut être une chance.

L'espace de la négociation est étroit pour réconcilier tous les acteurs. C'est pourtant une nécessité afin de pérenniser notre système de santé qui reste un modèle et une protection, pour les malades, mais aussi pour les professionnels de santé.

Il faut se méfier des sirènes qui dénoncent aujourd'hui les positions qu'elles défendaient hier, et qui risquent de mener toute une profession dans l'impasse des assurances privées. De même, les déclarations précipitées du directeur de la CNAM appelant de futures baisses de tarifs risquent d'encourager les médecins séduits par de tels mirages, ce serait regrettable.

Des abus parfois impunis

Mes confrères, dont l'activité est souvent solitaire, sont inquiets pour leur avenir et acceptent mal d'être montrés du doigt. L'exigence quotidienne de la médecine, où compétence et disponibilité s'exercent dans un environnement sanitaire et social difficile, les détache des contraintes économiques générales.

Les reversements individuels sont condamnés quand ils reposent sur la seule augmentation d'activité. Eviter l'inutile, le redondant et empêcher les excès reste cependant nécessaire. Des abus, il y en a, nous en connaissons tous, et ils s'exercent souvent en toute impunité.

Accéder à l'information

A la suite des RMO, le codage des actes et des pathologies, malgré les difficultés de mise en Ïuvre, doit devenir l'objectif et l'outil d'une maîtrise médicalisée. Celle-ci demande souplesse, parce que les connaissances et les pathologies évoluent, mais surtout impose une totale transarence des caisses, ce qui est encore loin d'être le cas, pour recueillir l'accord indispensable des médecins.

A l'opposé des reversements collectifs, le préalable de l'accès à l'information est indispensable pour permettre aux unions régionales et aux syndicats d'évaluer, de repenser et de réorienter l'organisation des soins de ville et de dépenser mieux. C'est avec cette exigence de qualité des soins et dans ce cadre qu'une responsabilité collective doit s'exercer. Les hausses des cotisations sociales et les baisses des remboursements passées ont pénalisé jusqu'à l'intolérable une partie de la population qui n'accède plus aux soins. Comme chaque acteur de la vie économique, les médecins doivent également prendre une part de cette réalité sociale.

La loi de financement de la Sécurité sociale votée par le Parlement pour la troisième fois en 1998 a le mérite de placer la santé au centre d'un débat public. Il mérite mieux que la « guérilla » arfois souhaitée.

Les enjeux et les attentes imposent à présent dialogue et négociation entre les partenaires responsables.

Dr Jean-Jacques Denis, médecin biologiste et député socialiste de la Meurthe-et-Moselle.

Le conseil constitutionnel annule les articles 26 et 27 de la loi de financement de la sécurité sociale qui instituaient la clause de sauvegarde économique obligeant les médecins à payer le dépassement de l'objectif d'évolution des dépenses de médecine de ville. Le Conseil estime que cette disposition entraîne une << rupture d'égalité >> entre les praticiens car elle impose des sanctions collectives sans prendre en compte les différences de revenus et d'activité.

Une décision qui arrive à point nommé pour la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), qui conteste depuis plusieurs années le système de reversements d'honoraires et a appelé les médecins spécialistesà fermer leur cabinet du 23 au 31 décembre en guise de protestation.

« Je ne peux quêtre satisfait de voir cette loi cassée, explique le Dr Claude Maffioli, président de la CSMF. Evidemment, nous continuons notre mouvement, car ce n'est pas parce que le Conseil constitutionnel s 'est prononcé que le gouvernement a changé de logique. Notre marche est longue. Nous poursuivons la guérilla. » La CSMF se dit toutefois prête à reprendre la discussion avec le gouvernement. « Mais nous voulons une maîtrise intelligente et que le gouvernement prenne en compte l'individualisation. Sur ces lignes-là, on peut avancer », poursuit le Dr Claude Maffioli.

Plus réservé est, en revanche, le Dr Richard Bouton, président de MG-France et seul syndicat à avoir signé une convention médicale. « C'est une catastrophe pour les médecins. Si le Conseil constitutionnel avait annulé le principe même de la régulation, je me réjouirais, mais il prône une régulation individuelle qui ne peut que conduire à un rationnement des soins. ». MG France, qui a accepté le principe de la responsabilité collective des médecins, est en effet farouchement hostile à l'application d'un taux directeur individuel de dépenses aux médecins. « Ce qui veut dire que tout médecin dont l'activité augmenterait d'une année sur l'autre serait sanctionné même si l'ensemble des dépenses ne dépasse pas l'objectif. C'est inacceptable. » Avant même que de nouvelles négociations aient été engagées avec le gouvernement, MG-France affirme que si ce type de mécanisme devait être mis en place, il dénoncerait la convention.

La décision du Conseil constitutionnel est donc un rude coup porté au gouvernement, dans la mesure où la responsabilité économique collective des médecins qui était à la base même de sa politique de maîtrise des dépenses a été rejetée et que les médecins n'accepteront jamais une régulation individuelle strictement comptable. Il devra revoir toute sa politique dans ce domaine et rouvrir des négociadons avec les représentants des médecins.

Enfin, le Conseil constitutionnel a également annulé l'article 10 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale concernant une partie de la contribution acquittée par l'industrie pharmaceutique en 1996 dans le cadre des ordonnances Juppé.

L' UNION fédérale des médecins (KBV) allemands, représentante officielle des médecins en matière d'honoraires et de « politique conventionnelle », a appelé les praticiens à fermer leurs cabinets et à informer la population sur les « restrictions » des soins.

A Bonn, au moment où le Parlement votait les budgets annuels, 4 000 médecins ont participé à une réunion de protestation contre la politique du gouvernement.

La forte mobilisation des médecins a eu un grand écho dans le pays, et a été très largement commentée par la presse et les médias audiovisuels, qui ont consacré ces derniers jours de nombreux débats et reportages à ce dossier.

Alors que la majorité des journaux se contente d'ordinaire d'interviewer les principaux responsables du corps médical, elle a cette fois largement donné la parole aux « médecins de base », dont beaucoup expliquent qu'ils gagnent de 2 000 à 3 000 marks par mois (de 7 000 à 12 000 F) pour 50 heures de travail par semaine ou plus.

Au-delà des fermetures, cette journée particulièrement bien préparée aura permis de remettre en question l'image de nantis qui reste souvent associée aux médecins dans le grand public. Parallèlement, les médecins eux-mêmes ont informé le public sur les conséquences des budgets sur la qualité des soins et ont même créé un site Internet spécial pour exprimer leur point de vue sur la « toile ». Cette journée d'action et de fermeture, l'une des plus importantes jamais organisées par les médecins, aura fait monter d 'un cran supplémentaire la tension entre la profession et la ministre « verte » de la Santé, Andréa Fischer, dont beaucoup de responsables médicaux demandent la démission. La veille de la journée d'action, Mme Fischer a contre-attaqué en appelant les patients qui trouveraient la porte de leur médecin fermée à «, changer de médecin, car un médecin en grève n'est pas digne de leur confiance ». Mme Fischer rejette catégoriquement les affirmnations de « rationnement » émises par les médecins, lesquels estiment au contraire que son plan se traduira entre autres par une baisse des prescriptions atteignant 15 milliards de francs, et une réduction drastique des prestations médicales prises en charge par l'assurance-maladie. Selon eux, les budgets auront de lourdes conséquences sur la qualité des soins et obligeront les médecins « à se concentrer sur les soins urgents et essentiels » au détriment des thérapies modernes et du progrès médical. Ils estiment par ailleurs que la baisse de leur chiffre d'affaires se traduira par le licenciement de près de 100 000 auxiliaires médicaux travaillant dans les cabinets libéraux, et dont ils ne pourront plus payer les salaires ni les charges.

L'assemblée générale de la CSMF - qui vient de se réunir - a exprimé « à l'unanimité » son hostilité à la convention des généralistes et au projet de loi de financement de la Sécurité sociale, a indiqué le Dr Claude Maffioli, président de la confédération.

<<PAR notre action de fin d'année - un report de tous les actes non urgents, des généralistes et des spécialistes, à partir du 23 décembre et jusqu'au début de l'année -, nous n'avons pas la prétention de faire reculer le gouvernement. Nous poursuivons simplement une longue marche, commencée le 25 novembre dernier, par une première journée d'information et de sensibilisation des assurés sociaux. Nous continuerons sans relâche à refuser de cautionner un tel système. Ou la population dira qu'il faut trouver autre chose, ou bien les politiques concluront qu'il faut changer de système>>, a souligné le président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), le Dr Claude Maffioli, en dressant le bilan de l'assemblée générale de son syndicat. Une assemblée qui a donné carte blanche à ses représentants pour contester la politique gouvernementale mise en oeuvre par les caisses d'assurance-maladie.

A 100 % des voix, les médecins confédérés ont rejeté à la fois la convention spécifique à la médecine générale, le règlement conventionnel minimal auquel sont désormais soumis les médecins spécialistes et le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 1999. « L'ensemble de ce dispositif avalise la division du corps médical, nuit à la qualité du système de santé français et crée une inégalité dans l'accès aux soins », a estimé le Dr Maffioli, selon qui « on assiste à la reconnaissance législative d'une médecine à deux vitesses ».

La CSMF va multiplier les actions dans les semaines à venir. Elle s'apprête ainsi à déposer « plusieurs recours » en annulation de la convention médicale devant le Conseil dEtat. Ces recours porteront notamment sur l'option médecin référent et sur la formation médicale continue. Par ailleurs, la CSMF entend poursuivre le dialogue avec les patients auxquels plusieurs pétitions vont être soumises. Une campagne d'explications auprès des parlementaires et une participation aux différentes manifestations, organisées dans le cadre des états généraux de la santé, sont également prévues. La CSMF contestera, par ailleurs, systématiquement tous les chiffres qu'elle recevra de la Caisse nationale d'assurance-maladie. Le Dr Maffioli promet « un conflit dur qui risque à terme d'aboutir à un éclatement du système ».

L' Ordre national des médecins émet de fortes réserves sur le projet de convention des médecins généralistes, et notamment la nouvelle formule du médecin référent qui constitue « une modification majeure de l'exercice médical ». Redoutant, par ailleurs, que cette convention accentue la division du corps médical, l'Ordre souhaite une reprise du dialogue entre tous les syndicats et les caisses d'assurance-maladie afin « d'aboutir rapidement à des solutions durables ».

«L'ORDRE des médecins a émis une fois de plus de fortes réserves sur l'un des dispositifs négociés dans le cadre .des orientations du gouvernement en matière d'assurance maladie. Après avoir regretté que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 1999 réponde essentiellement « à des considérations budgétaires », l'institution ordinale critique vivement le contenu de la convention nationale des médecins généralistes qui constitue, selon elle, « une modification majeure de l'exercice médical ». Les reproches de l'Ordre des .médecins concernent essentiellement la nouvelle formule du médecin référent qui « restreint d'une part, l'indépendance professionnelle du médecin et le libre choix du patient et soumet, d'autre part, l'appréciation de la compétence du médecin aux instances conventionnelles ».

L'Ordre conteste en particulier le fait que le patient doive recourir à son médecin référent pour toute demande de soins de première intention et qu'il doive choisir un médecin spécialiste en concertation avec lui. « Une telle procédure contrevient de façon flagrante aux principes du libre choix [du médecin] par son patient », estime l'Ordre dans l'avis circonstancié qu'il a transmis aux pouvoirs publics.

L' institution ordinale reproche, par ailleurs, deux choses à cette option. D'abord d'imposer aux généralistes référents des obligations qui relèvent de la déontologie médicale et doivent donc s'appliquer à tous les médecins sans exception. C'est le cas notamment de la continuité des soins, de la qualité, de la compétence ou des exigences de transparence. « L'appartenance à l'option conventionnelle ne peut justifier l'affirmation d'un monopole de qualité », affirme le Conseil national de l'Ordre. Ensuite, il estime que les dispositions contenues dans la charte de qualité du médecin référent « suscitent d'importantes difficultés qui peuvent déboucher sur une violation des principes déontologiques », qu'il s'agisse des conditions de transmission d'informations médicales, de l'évaluation ou de formation professionnelle conventionnelle.

Du coup, le Conseil national de l'Ordre s'interroge sur les motifs qui ont conduit à mettre en place, pour l'option médecin référent, ,une procédure distincte de celle des autres filières de soins, « permettant ainsi d'éviter le passage devant une commission indépendante, intégrant toutes 1es compétences et les sensibilités dans le domaine de la santé » (1).

Une division de la profession ?

Il reproche également à la future convention « d'accentuer les divisions du corps médical dont l'exercice sera régi par des textes différents », estimant que la coordination des soins, dont la nécessité est soulignée dans le préambule de l'accord conventionnel, « risque de souffrir de cette différence de situation ». Il en veut pour preuve l'extension de la dispense d'avance de frais aux spécialistes qui se déclarent « correspondant » d'un médecin référent. Cette disposition est pour l'Ordre « inacceptable » car elle ne peut impliquer, selon lui, les médecins spécialistes dans une convention qui régit uniquement les relations entre les caisses d'assurance-maladie et les médecins généralistes. Cette mesure comporte également, selon les instances ordinales, « des risques de compérage et le germe de pratiques préjudiciables aux patients ».

Enfin, l'Ordre regrette que la convention crée une nouvelle instance de formation professionnelle réservée aux médecins généralistes, et plus particulièrement aux médecins référents. « La formation est un droit imprescriptible et un devoir déontologique pour tout médecin : la réserver aux seuls signataires de l'option constituerait une discrimination inacceptable » poursuit-il.

En conclusion, l'Ordre souhaite « une reprise du dialogue » entre toutes les parties afin d'aboutir « rapidement à des solutions durables ».

(1) L'ordonnance de 1996 sur la médecine de ville prévoit que les projets de filières et de réseaux de soins doivent être soumis pour avis à une instance indépendante, un conseil .d'orientation, dont le président est Raymond Soubie. Le Parlement a pris une disposition dispensant le système du médecin référent de devoir passer devant ce conseil d'orientation.

Dr Bernard Lamarque

Je lis que les médecins doivent expliquer à leurs patients les méfaits de la maîtrise comptable. Je préfère, pour ma part, en expliquer le caractère inepte, et voici ce que je dis à mes amis.

1. Imaginez qu'un gouvernement constate que le coût de l'assurance automobile (obligatoire, rappelons-le) ne cesse de croître et devient insupportable dans le budget des ménages, et veuille en stabiliser l'évolution. Pour ce faire, il décrète que les réparations, remboursées par les assurances, ne dépasseront pas X milliards par an. Si le total des réparations effectuées dans l'année dépasse ce chiffre, les garagistes devront effectuer un reversement aux compagnies d'assurances, reversement portant et sur la maind'Ïuvre et sur les pièces détachées, et, s'il le faut, le tarif horaire de la main-d'oeuvre des réparations sera abaissé.

Les garagistes vont dire: « Vous êtes fous ! Comment voulez vous que l'on sache d'avance combien il y aura d'accidents et de réparations dans l'année, et combien coûteront les pièces détachées, dont nous ne fixons pas le prix. » Et les garagistes ne pourront faire autrement que de dire « non » à une telle stupidité.

2. On nous dit de toutes parts et sur tous les tons que, les médecins doivent prescrire les médicaments les moins coûteux, à efficacité égale, prend-on soin - encore heureux - de nous préciser. Mais, dites-moi, M. le Ministre, d'où vient qu'il y ait des médicaments équivalents avec de grandes variations de prix ? Sont-ce les médecins qui fixent les prix ? Non. Sont-ce les laboratoires fabricants ?Pas davantage. Mais c'est l' Agence du médicament, c'est l'administration, qui délivre l'autorisation de mise sur le marché, l'AMM, elle-même assortie d'un prix. C'est donc que ce médicament est bon et que son prix est normal. Ou alors, M. le Ministre, abaissez son prix ou ne le remboursez plus ! Car, enfin, comment peut-on, honnêtement, dire à un laboratoire « votre médicament a son AMM à tel prix » et, d'un autre côté, dire aux médecins d'en prescrire un autre.

Que pense de ce double discours notre ministre de la Santé, volontiers moralisateur?

Dr Patrick Sichère (Président du Syndicat national des médecins rhumatologues)

Votre entretien avec « le Quotidien du Médecin » paru le 12 novembre dernier a retenu toute mon attention.

Etant à la fois libéral et praticien hospitalier à temps partiel dans un hôpital public, je dois corriger certaines de vos affirmations péremptoires.

Le ton général de votre entretien correspond plus à un règlement de comptes avec la médecine libérale qu'à une véritable information intéressante pour tous. Règlement de compte d'un autre âge à propos d'une mèdecine appartenant a une époque révolue.

Votre façon de vous exprimer doit certainement faire plaisir aux délateurs de tout poil qui pensent résoudre les problèmes en montant une partie de la population contre une autre.

Permettez-moi à présent de répondre à quelques-unes de vos réflexions faites à l'emporte-pièce.

Vous affirmez que les médecins libéraux refusent systématiquement toute forme nouvelle de maîtrise de santé. Pour avoir pris, avec mes confrères, la responsabilité du Syndicat national des médecins rhumatologues deux jours avant la présentation du plan Juppé à l'Assemblée en novembre 1995, je peux vous dire combien je suis admiratif de la façon dont nos confrères de ville ont su s'adapter à ce plan imposé sans concertation ni réflexion.

Vous parlez de médecine de qualité ? Je peux vous dire, alors que, dois-je le répéter, je travaille à temps partiel dans un hôpital public, que la médecine de qualité est de moins en moins valorisée à l'hôpital public. Je dirais même que l'hôpital public s'est tellement peu remis en cause, contrairement à la médecine libérale, qu'il donne un exemple de gâchis et de scandale. Et je comprends la jeune génération qui fuit l'hôpital, voire même notre pays, devant ce triste tableau.

Seul accord avec vos propos : la médecine libérale n'a plus de libéral que le nom. Pire même, si les médecins acquièrent de plus en plus une mentalité de chef d'entreprise, dans le bon sens du terme, ils sont hélas considérés par les caisses ou les gouvernements successifs comme de véritables délinquants en puissance tant l'esprit des ordonnances Juppé-Aubry cherchent à les dénigrer.

Vous terminez votre entretien par un mensonge: vous dites que le libéral gagne parfois jusqu'à dix fois plus que l'hospitalier. J'ai en main chiffres et preuves pour vous répondre dès que vous le désirez.

Dr Claude Zeitoun

De nos jours, les contraintes économiques sont évidemment à intégrer au système de soins, dans le but non seulement de dépenser moins, mais de freiner la hausse des dépenses de santé. C'est aussi une occasion unique de remettre en cause la qualité et la rentabilité de notre activité médicale. C'est un devoir civique. Cela est tout à fait admissible et compréhensible. Les références médicales de consensus sont utiles, même perfectibles.

Les filières et les réseaux concernant certaines pathologies lourdes et chroniques, là encore, cela paraît logique.

Les meilleurs soins au meilleur coût dans un climat humain et d'éducation médicale, la prévention toute bête et précoce des pathologies évitables, cela paraît primordial et rentable. Ne parlons pas de la lutte contre les méfaits de la consommation du tabac et de l'alcool, qui est un colossal problème de santé publique que l'on sacrifie, héIas!, à l'emploi et aux recettes fiscales et peut-être même à l'amélioration de la trésorerie des caisses de retraite.

Mais pourquoi un syndicat de médecins généralistes(MG-France), minoritaire qui plus est, veut-il brader ainsi la médecine générale, créer des conflits internes fratricides, inféoder le médecin généraliste aux caisses de Sécurité sociale, l'étouffer sous prétexte de le promouvoir, et lui imposer une contrainte et une surveillance administrative monstrueuses ?

Lui promettant, en outre, d'augmenter son chiffre d'affaires, il le soumet à des reversements collectifs punitifs si les dépenses vont vers le haut, ce qui est inévitable.

Ce syndicat trouve tout naturel que l'informatisation et la transmission des données médicales ne profitent qu'à l'administration et demande timidement un droit de regard. Mais le plus inique dans tout cela est le fait que ce syndicat trouve naturelle une abomination : la recertification régulière du médecin, non pas par le biais d'une formation médicale continue avec ou sans points, mais par un examen de compétence régulier dont le résultat serait, de plus, affichable dans les salles d'attente. Le médecin quadra, quinqua, ou sexagénaire passerait donc un examen organisé, mais par qui, sur quels thèmes, avec quels jurys, et qui décidera s'il peut ou non continuer à exercer et à être conventionné ?

De plus, et dans le même esprit, ce syndicat ne serait pas contre un conventionnement sélectif.

Jamais on n'est allé aussi loin dans le mépris de toute une profession.

Ce n'est bon ni pour les patients, ni pour les médecins libéraux, ni pour la Sécurité sociale qui, en cas de dérapage, pourrait perdre son monopole de solidarité, ce qui, à mon avis, serait une régression sociale.

Que vive la médecine libérale, honnête, au service de l'homme, encadrée par des principes de responsabilité, de respect mutuel, de recherche du meilleur coût pour des soins utiles passant obligatoirement par l'éducation des patients.

Dr Patrick Adenis-Lamarre

Dans un article paru dans « le Quotidien du Médecin » du 19 novembre 1998, je lis sous la plume de M. Patrice Barberousse : « Concernant l'hôpital public, la maîtrise des enveloppes budgétaires est une réalité. L'hôpital public qui représentait 41,3 % de la consommation des soins et biens médicaux en 1980 représente 36,8 % en 1997 de ces dépenses. Les taux directeurs alloués en 1997 et 1998 ont été respectés, ce qui est loin d'être le cas pour la médecine de ville. » Soyons sérieux. Combien coûte à la médecine de ville le transfert de bon nombre d'actes médicaux et de prescriptions qui ne sont pas faits à l'hôpital public ?

Etant gastro-entérologue, je citerai quelques exemples:

- Le traitement de l'hépatite C coûte en moyenne 20 000 F par an et par malade dont la plupart des ordonnances venant de l'hôpital sont comptabilisées en secteur libéral.

- Bon nombre d'examens « en urgence » via l'hôpital (en fait, pratiqués après 17 heures) sont comptabilisés en secteur libéral (scanners, artériographies, etc.). - Les traitements de sortie concernant les malades hospitalisés, là encore prescrits par les hospitaliers et comptabilisés en secteur libéral.

D'autre part, je lis avec effarement: « Les hôpitaux publics sont les seuls à avoir mis en place le PMSI! » Combien de cliniques le font également, la mienne en particulier (on aimerait bien d'ailleurs avoir les comparaisons avec ceux pratiqués à l'hôpital). Je dirai enfin à M. Barberousse que le reversement collectif pour les spécialistes libéraux devrait aussi s'appliquer aux hospitaliers avec ou sans secteur privé puisqu'ils participent aussi au dérapage de dépenses de prescriptions (12%).

par le Dr Jacques Guiset

La politique et l'homme politique n'ont cessé de vouloir organiser la vie de la cité. Tous les penseurs de formation hellénistique ou latine peuvent témoigner de l'influence de la réflexion philosophique sur cette gestion sociale.

Jamais, dans leurs écrits, on ne voit de préoccupations concernant l'organisation des soins. Cette nouvelle priorité intègre le discours de nos responsables depuis très peu de temps. C'est comme si, non content de s'occuper de l'organisation et de la nomination des principaux responsables économiques, financiers, militaires, scolaires ou universitaires, l'Etat s'arrogeait le droit d'inscrire le mot « national » après le mot « santé », car il s'agit en fait de créer un ministère de la Santé nationale.

Après l' Education, dont on constate le gigantisme pervers, après l'armée et ses chefs soumis aux aléas d'une nomination politique, nous voyons apparaître un modèle de soins uniformisés, des critères thérapeutiques et une analyse sémiologique soumises aux justes soins de quelques médecins au service d'une administration nationalisée. Le socialisme étatique et la tyrannie ne sont toujours pas morts. Nous avons une santé à la fois nationale et socialiste où l'individu disparaît derrière la collectivité, derrière la notion de groupe.

Que ceux qui ont un peu de bon sens essaient de déterminer quelles eurent été les références médicales du temps de Galien ou de Molière et combien il faudrait en rire aujourd'hui. Nos hommes politiques peuvent-ils se projeter dans un avenir à 50 ans ou 100 ans et voir combien nos enfants souriront ? Comment est-il possible d'être dirigé par des hommes politiques à si courte vue ? Comment peut-on accorder sa confiance à des gens qui ne connaissent rien à la réflexion méthodologique essentielle quifonde notre métier et qui repose à la fois sur un doute permanent de nos diagnostics, de nos convictions et de l'impuissance ou de la fragilité de nos thérapeutiques ?

Quand on voit avec quelle constance les médecins se trompent, surtout lorsqu'ils sont appelés « grand patron », que les meilleures thérapeutiques ne sont pas toujours les plus coûteuses, que tout cela fait partie d'un art et que celui-ci est en constante évolution. Le seul fondement qui reste doit être basé sur la confiance dans les capacités de celui que l'on a choisi, capacités intellectuelles bien sûr, morales, évidemment, et, surtout, de la meilleure adéquation dans la relation qui s'est établie entre le patient et son médecin.

La politique n'a rien à voir là dedans.Son intrusion aujourd'hui dans le monde de la santé est un abus manifeste de pouvoir qu'il convient de combattre avec la plus forte énergie.

Climat de fronde dans les hôpitaux. Le personnel médical vient de sceller une union sacrée dans la lutte. Un fait historique. Ainsi, l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH), que dirigent en ,binôme les Drs Rachel Bocher et Marcel Louis Viallard, se retrouve associé dans le combat avec la Confédération des médecins des hôpitaux (CMH) du Dr Francois Aubart, la Confédération des hôpitaux généraux (CHG) du Dr Georges Mallard et le Syndicat national des médecins et chirurgiens des hôpitaux (SNAMPH) que préside le Pr Claude François Degos.Une force se met en place. Et elle affiche sa ferme intention d'en découdre une fois pour toutes avec le gouvernement et les responsables de la politique hospitalière. Visiblement la coupe est pleine. Aussi, l'action qui devrait débuter par une grève les 2 et 3 décembre prochain pourrait bien être jusqu'au-boutiste. Les syndicats veulent « prendre à témoin la population et les patients des conséquences préoccupantes de l'immobilisme actuel ». C'est clair: loin de s'opposer à une réorganisation de l'hôpital, les responsables syndicaux la réclament; et vite.

par le Dr Jean-Louis Tessier (18 nov.1998)

Je suis extrêmement étonné de l'absence de réaction de nos grands leaders syndicaux -et tout particulièrement ceux qui comptent dans leurs rangs de nombreux spécialistes - aux agressions multiples qui sont actuellement dirigées contre le corps médical. Je ne parle pas, bien sûr, de MG-France qui, pour quelques bénéfices hypercorporatistes, ne se rend même pas compte que l'Etat, quel que soit le gouvernement, de droite ou de gauche, est en train d'étrangler économiquement et de supprimer progressivement la médecine libérale.

Je lisais, l'autre jour, dans un journal parisien, que les médecins français étaient sous surveillance. Et pourquoi pas en liberté surveillée ou en liberté conditionnelle ? Cela n'interpelle personne d'autre que les députés, qui sont en train de voter le projet de financement de la Sécurité sociale, et qui considèrent que seuls les médecins libéraux sont responsables des problèmes de la Sécurîté sociale, puisque ce sont les seuls qui seront sanctionnés en cas de difficultés particulières. Les médecins libéraux ne sont pas les seuls intervenants dans le système de santé. Il devient extrêmement pénible que l'Etat, et les médias qui servent de courroie de transmission, ne considèrent notre activité professionnelle que sous un point de vue strictement comptable. Certes, il est vrai que, en tant que médecin libéral, je dirige une toute petite PME qui a d'ailleurs bien du mal à s'en sortir, mais dans mon activité quotidienne, je crois que je suis essentiellement un médecin, c'est-à-dire que j'essaie d'être à l'écoute des gens, de leurs problèmes et que j'essaie de répondre, du mieux que je le peux, comme j'ai été formé pour cela, à leurs problèmes de santé, quels qu'ils soient. Cette dimension est totalement occultée dans le discours du gouvernement et dans les répercussions médiatiques.

Je suis également étonné qu'il n'y ait aucune réaction de nos grands leaders syndicaux devant l'étranglement économique que subissent les professionnels libéraux et tout particulièrement les médecins libéraux.

Actuellement, on nous permet tout juste de survivre. En particulier, tous les médecins libéraux ont pu constater que le transfert des cotisations d'assurance-maladie sur la CSG s'est soldé pour eux par une augmentation considérable de charges.

Comme d'habitude, nos gouvernants, dont on peut s'inquiéter d'ailleurs de l'état de santé mentale, ont « tapé » sur les seules personnes solvables, c'est-à-dire celles qui travaillent et qui sont responsables. Ils jouent sur du velours, car il n'y a aucune réaction globale du corps médical, si ce n'est quelques lettres indignées. Nos grands ténors syndicaux ne donnent aucun mot d'ordre, alors qu'il faudrait maintenant que les médecins comprennent qu'il faut s'arrêter de travailler, qu'il faut fermer les cabinets et qu'il faut se mettre en vacances et qu'il faut adresser tous les patients à l'hôpital. Seule une action collective,regroupant au moins de 60 à 70 % des médecins libéraux, aura de la force.

par le Dr Didier Vignon (18 nov.1998)

MONSIEUR le sénateur, j'ai lu avec beaucoup d'intérêt les réponses que vous avez apportées aux différentes questions qut vous ont été posées par Cyrille Dupuis dans « le Quotidien du Médecin » du 10 novembre. Permettez moi de souligner quelques points qui expliquent le fossé qui existe entre les professionnels de la santé et les personnalités qui, comme vous, ne sont préoccupées que par projections en termes de recettes ou de dépenses de santé (en fait, de la part prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire).

Vous critiquez le manque de directives précises des agences régionales de l'hospitalisation, alors que cette absence permet à chaque région d'établir un schéma authentique de ses spécificités sans être entravée par des directives arbitraires parachutées de la capitale. Grâce à ces audits, la détermination des besoins réels pourra s'établir et les décisions ne se feront plus à l'aveugle mais en toute connaissance de cause et de conséquences. C'est ce que la médecine libérale réclame : partir d'une évaluation des besoins de santé de la population d'une région et du pouvoir de remboursement des caisses avant de fixer un taux opposable au-delà duquel les médecins seraient les seuls coupables. Car, vos réponses le montrent bien, vous acceptez sans arrière-pensées le principe des sanctions financières. Quel garagiste accepterait de payer les réparations des automobiles accidentées dont il ne serait en rien responsable ? Les assurances autos n'ont-elles pas toutes introduit la notion de forfait ? Le prix des cotisations autos n'augmente-t-il pas régulièrement ?

Les médecins libéraux n'acceptent plus d'être désignés comme coupables des dépenses qu'ils induisent en répondant à la demande de soins de la population. Ils ne veulent pas cautionner des expérimentations dangereuses pour la qualité des relations qu'ils entretiennent avec leurs patients. Ils veulent préserver leur indépendance sans laquelle ils ne recevraient plus la confiances des malades. Ce n'est pas pour autant qu'ils refusent d'être responsables. Les unions régionales des médecins doivent intervenir en amont et non pas en aval, comme vous le préconisez. Votre conception est celle d'un rationnement aveugle et non pas celle qui devrait nous conduire vers plus de complémentarité, plus de coordination, moins de redondance, donc plus d'efficacité et de qualité.

En adoptant les positions que vous exprimez, vous devenez coresponsable d'un changement sournois mais radical de notre système de santé. Vous en assurerez tôt ou tard les conséquences.

Je doute fort que ces quelques lignes puissent vous faire changer d'avis, mais j'estime qu'il est de la responsabilité et du devoir de chaque citoyen et de chaque médecin de tenter par tous les moyens de s'opposer à la pérennisation d'une maîtrise exclusivement comptable et uniquement tournée vers les producteurs de soins.

Journée d'action des médecins opposés au plan Aubry, menace de grève des spécialistes, mouvements de protestation des médecins hospitaliers, grève des dentistes, protestations des infirmières libérales: le ton monte entre Martine Aubry et les professions de santé.

CERTES, ce n'est pas encore une fronde. On est loin des grandes vagues de protestation qui, naguère, jetaient sur le pavé des dizaines de milliers de professionnels de santé et qui ont valu bien des déboires aux gouvernements de ces quinze dernières années. Mais les mots d'ordre lancés ces derniers jours par de nombreuses organisations professionnelles indiquent fort clairement que les relations se dégradent très sensiblement entre les professions de santé et les pouvoirs publics. Martine Aubry va être confrontée, dans les semaines à venir, à une série de mouvements de protestation d'origines diverses.

Menace de fermeture des cabinets

Du côté des médecins libéraux, la CSMF, la FMF et le SML appellent les praticiens à participer, dès le 25 novembre, à une journée de mobilisation destinée à attirer l'attention des assurés sociaux sur le « changement de système de protection sociale, vers l'étatisation » et sur les effets délétères que comporte,selon les syndicats, le système de régulation des dépenses de médecine de ville. Cette journée n'est conçue que comme une première étape et plusieurs syndicats envisagent d'ores et déjà de lancer des mots d'ordre de fermeture des cabinets médicaux pour la fin de l'année.

L'Union des médecins spécialistes (UMESPE, affiliée à la CSMF) pourrait appeler les spécialistes à cesser leur activité dès le 10 décembre, date à laquelle, selon les estimations du syndicat, l'enveloppe de dépenses attribuée à ces praticiens pour 1998 devrait être dépassée. L'Union nationale des omnipraticiens français (UNOF, qui regroupe les généralistes de la CSMF) et la Fédération des médecins de France ont d'ores et déjà indiqué qu'elles n'excluent pas de lancer pour leur part des mots d'ordre de fermeture des cabinets pour la fin 1998. Les réunions organisées par les syndicats semblent en tout cas indiquer que le mécontentement est fort vif, notamment chez les spécialistes.

Le Dr Richard Bouton, président de MG-France, reconnaît d'ailleurs que « les spécialistes sont aujourd'hui désemparés, sans

perspectives » et que « cela pose un sérieux problème ».

Le ton monte également chez les praticiens hospitaliers qui exigent en vain depuis plusieurs mois une revalorisation de leur statut. Un des quatre syndicats représentatifs de ces médecins (la Confédération des hôpitaux généraux) a déjà lancé un mot d'ordre de grève pour le 2 décembre et les trois autres syndicats de praticiens hospitaliers envisagent de participer, ce jour-là, à une journée de protestation. Les syndicats de personnels hospitaliers semblent. pour l'instant se tenir à l'écart de cette vague de mécontentement, mais le gouvernement est conscient que le climat social reste incertain dans les établissements hospitaliers. B doit s'attendre notamment à faire face à des mouvements de protestation dans les établissements menacés par les restructurations, notamment dans les petites maternités appelées à disparaître. Il n'est pas certain que les mécanismes prévus pour faire face aux conséquences sociales des restructurations soient suffisants pour apaiser la grogne des personnels hospitaliers.

La colère des dentistes et des infirmières

D'autres professionnels de santé se mobilisent également pour manifester leur opposition à la politique de Martine Aubry. La Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), qui est la principale organisation représentative de la profession, appelle les dentistes à participer à la journée de protestation de médecins prévue pour le 25 novembre et à observer, le lendemain, une journée de grève. Ils entendent protester contre « la politique comptable et aveugle » de Martine Aubry~ Ce sera la première fois depuis 1991 que les dentistes fermeront leur cabinet.

Les infirmières libérales, enfin, commencent à se mobiliser et organisent une journée de protestation le 19 novembre prochain pour exiger une revalorisation immédiate des tarifs des soins infirmiers.

Pour les médecins qui s'intéressent encore au traitement des dépenses de santé par la classe politique, le débat à l' Assemblée sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale doit sembler irréel : d'un côté, un gouvernement qui, tout en adoptant les mesures les plus autoritaires qu'on ait jamais prises en France pour stabiliser les dépenses, appelle gentiment les praticiens à n'avaler que des couleuvres; de l'autre, une opposition martiale, déterminée, activiste, qui dénonce le plan de Martine Aubry avec une vigueur telle qu'elle en a oublié qu'elle lui a ouvert une voie royale avec le plan Juppé.

Dans le même temps où l'on exige des médecins qu'ils reconnaissent leur responsabilité économique, on les traite comme des enfants : ici, on leur dit à la fois que la fessée est indolore et qu'elle forgera leur caractère ; là, on leur assure, après les avoir sacrifiés, qu'on ne s'occupe que de les protéger. Jusqu'au chef de l' État qui ne craint pas, après avoir raillé le principe de la maîtrise, puis fait du même principe l'axe de sa politique de santé, de se présenter comme le protecteur de la médecine libérale.

Dans ce cas, que n'a-t-il déclaré, quand il a reçu les professions de santé au début de la semaine, qu'il se ferait leur avocat auprès du gouvernement et qu'il réclamerait l'abandon de la clause économique ? Mais soyons sérieux. Le Président de la République ne va pas mettre en danger l'équilibre de la cohabitation pour les beaux yeux des praticiens libéraux. Ils valent bien un déjeuner, pas une crise.

Le corps médical peut compter sur les doigts ses amis politiques : ce sont Alain Madelin, dont le discours n'a jamais varié, mais qui reste isolé dans son propre camp, et les communistes, qui n'iront sans doute pas jusqu'à torpiller le projet de loi, pour autant qu' ils en aient le pouvoir Cette combinaison de deux extrêmes ne fait hélas ! une majorité.

Martine Aubry peut donc aller au bout de son projet et l'assortir de ses propos immuablement positifs, invariablement tendres, constamment agréables à l'égard des médecins. Jamais gouvernement n'aura autant châtié une profession qu'il aura- autant aimée.

Richard LISCIA (Quotidien du Médecin)

Le ridicule ne tue pas, telle pourrait être la leçon à retenir après avoir lu les propos du Dr Bernard Accoyer (député RPR) sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, dans « le Quotidien du Médecin » du 27 octobre 1998.

Il déplore que « le gouvernement charge la barque des médecins au maximum », qu'il n'y ait « plus aucun espace de liberté pour les médecins » et qu'on ait « changé de système ».

Il oublie qu'il y a à peine deux ans, avec MM. Juppé, Barrot et Gaymard, il nous vantait les mérites du même plan. Si les socialistes chargent aujourd'hui la barque des médecins, c'est parce que lui et ses pairs ont auparavant ouvert les vannes.

Si M. Juppé s'est attiré l'antipathie des médecins, c'est bien parce que son plan était nuisible à. la médecine libérale, contrairement aux promesses pré-électorales du candidat Chirac.

En n'ayant pas la pudeur de se taire, M. Accoyer fait le jeu des extrémistes et déshonore la profession de médecin, sans honorer celle de député.

Dr Yves Boyer

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