Mieux informer les assurés

par le Dr Jean Goreux Président de l' Union Nationale pour l' avenir de la médecine (UNAM) 01/99

Pour relancer l'économie, il faut que les Français consomment. Ils l'ont fait à l'occasion des fêtes : ils ont acheté des téléphones portables, des ordinateurs et toutes sortes de marchandises de loisir. « Voilà qui est bon pour l'économie », disent les experts et se félicitent les ministres.

Or, dans le même temps, beaucoup de médecins ont fermé leur cabinet, pour éviter d'être obligés de reverser de 20 000 à 50 000 F aux caisses, le motif étant que les dépenses, qui correspondaient à la demande des assurés, avaient trop augmenté.

Les richesses de la santé

Ainsi en arrive-t-on à ce qui consiste à considérer qu'il est bon pour le pays que soient achetés, à usage personnel, des téléphones, des services, mais néfaste et condamnable de consommer sur prescriptions médicales, faites à la demande des patients, des médicaments, d'avoir recours à l'imagerie médicale, donc d'en augmenter les installations, de faire travailler le personnel des cabinets médicaux, des cliniques, des laboratoires pharmaceutiques, et ainsi de permettre une reprise d'activité professionnelle aux malades et aux accidentés.

Il s'agit d'une conception erronée de l'économie qui refuse de prendre en compte une vérité, celle de la valeur économique qu' apporte tout agent de soins ; elle est deux fois supérieure, d'après une étude du CREDES, à celle d'un salarié agricole, par exemple, dont nul ne doute de l'importance économique. Ce parti pris de désinformation doit être dénoncé. Il va à l'encontre de la réalité, et ce dans l'objectif précis défaire passer sous le contrôle total de l' Etat l'ensemble de la distribution des soins. Pour cette raison, les libéraux sont systématiquement culpabilisés.

C'est pourquoi il faut éclairer les assurés, leur expliquer les faits, leur montrer qu'ils sont bernés, que leurs prélèvements augmentent sans cesse, sans qu'ils en connaissent le montant. Henry Guaino, ancien commissaire au Plan, a insisté sur ce point lors du récent congrès de l' UNAM.

Un montant exorbitant

Il faut rappeler qu'il est imposé à l'assurance-maladie d'assumer des tâches qui ne sont pas de son domaine. En effet, de plus en plus souvent, les gouvernements se servent de l'assurance-maladie comme d'une arme politique, ils lui font prendre en charge des dépenses qui ne lui incombent pas, puis accusent les libéraux de la dérive financière dont ils sont responsables. Bref, les gouvernants prennent des décisions sociales qui ne leur coûtent rien, puisque la Sécurité sociale les finance, mais qui améliorent leur image aux yeux de l'électeur.

Il faut informer le public de l' ensemble de la situation, du montant exorbitant des prélèvements maladie, des améliorations de gestion que les caisses tardent à adopter et du danger des décisions prises actuellement. Tel est un des objectifs de l' UNAM.

La fermeture des cabinets médicaux, à la fin de l'année 1998, était une occasion de donner aux assurés les informations nécessaires.

Gagner la bataille des médias

De nos jours, ce sont par des méthodes médiatiques qu'il est possible de se faire entendre. Il convient de les utiliser et de montrer aux usagers que la politique actuelle aboutit au rationnement ; il existe déjà, dans le domaine des soins infirmiers,kinésithérapiques et même médicaux.

La fermeture des cabinets médicaux visait à fournir des explications ; d'aucuns en ont contesté l'opportunité et l'efficacité. A chacun d'en juger; néanmoins, les médias en ont fait état et, pour une fois, pratiquement sans malveillance, car l'argument était médiatiquement acceptable.

Pour réussir, il faut savoir utiliser les moyens porteurs ; une explication bien présentée et bien argumentée par les praticiens auprès de leurs patients, est un des moyens qu'il convient d'utiliser.

Un enfant à proximité d'un plan d'eau, ou dans une simple baignoire, doit impérativement être surveillé étroitement et en permanence. Rares sont les personnes au fait du risque de noyade des jeunes enfants. Ce risque, complètement sous-estimé, existe pourtant dans les situations les plus banales. Les Laboratoires Biothérapie ont décidé de lancer une campagne d'information et de sensibilisation des médecins et des pharmaciens pour tenter de diminuer le nombre de ces accidents souvent mortels et parfaitement évitables.

La noyade en piscine, en pataugeoire, et même en baignoire, représente aujourd'hui en France la première cause de décès des enfants jusqu'à 5 ans. En 1995, 35% des décès par accident entre 1 et 4 ans étaient dus à une noyade, sans même parler des séquelles neurologiques graves résultant de réanimations trop tardives

Cette situation commence tout juste à faire l'objet d'une prise de conscience. Si la mortalité par accident domestique a régulièrement décru chez les moins de 14 ans depuis le début des années quatre-vingt, le nombre de noyades, lui, est resté pratiquement stable. On ne dispose à vrai dire d'aucun décompte exact: les statistiques de VINSERM sont incomplètes; les études hospitalières ne recensent que les passages aux urgences; les chiffres de la CNAM ne reflètent que les déclarations des parents. Un point est pourtant certain . la noyade des enfants, accident stupide par excellence, est beaucoup, beaucoup trop fréquente.

Manque de vigilance

Un jeune enfant tombe à l'eau sans bruit et se noie dans une profondeur de 20 cm, aussi bien dans le sud de la France que dans les Yvelines, dans l'Essonne ou sur la côte normande, où les piscines se multiplient - et encore une baignoire suffit-elle. Quelques minutes d'inattention aussi suffisent. Le manque de vigilance des parents est flagrant; celui des propriétaires de piscine également. C'est en général à l'occasion d'une visite chez un tiers que l'accident survient, les parents invités n'étant pas accoutumés à la présence d'une piscine et son propriétaire n'étant pas plus habitué aux enfants. Tous les cas de figure sont toutefois possibles et il s'agit d' arriver à une prise de conscience collective, y compris chez les médecins, qui, souvent ne sont pas mieux informés que les autres sur les risques de noyade - on rapporte des accidents dans des familles de médecins. Il ne viendrait à l'idée de personne de laisser un enfant sans surveillance à proximité d'un feu de cheminée. Il devrait en aller de même pour l'eau, pour un enfant qui ne sait ni nager, ni se tenir en apnée, ni se relever sur une surface glissante.

Du côté des pouvoirs publics, la carence est la même. Aucune obligation de protection n'incombe aux propriétaires de piscine ; aucune information n'est dispensée systématiquement aux parents. A l'initiative du sénateur Raffarin, une proposition de loi est à l'étude, visant à rendre obligatoires les clôtures de protection, mesure qui a permis de faire baisser de 70 % le nombre d'accidents dans les états américains qui l'ont adoptée. Cela étant, à supposer que le projet soit voté, suivi de son décret d'application. et accompagné des normes adéquates, on peut douter que chaque propriétaire de piscine en France s'équipe dans l'heure de la protection réglementaire. Et en toute hypothèse, le cas des plans d'eau naturels, des piscines gonflables, et jusqu'aux baignoires, ne serait pas résolu. On est donc renvoyé à l'information de la population en général, et des parents en particulier, sur la nécessité d'une vigilance constante lorsqu'un enfant est à proximité d'un plan d'eau.

Rappelons quelques évidences. Les enfants sont attirés par l'eau. Le bord d'une mare est glissant. Un enfant faisant la sieste se réveille et échappe à cet instant à la vigilance. La surveillance d'un enfant n'est pas une responsabilité collective, sauf à finir par n'être la responsabilité de personne - surtout dans l'ambiance festive des abords d'une piscine. La surveillance d'un enfant se partage en tranches horaires : de telle heure à telle heure, un tel surveille et passe le relais à un autre adulte pour la période suivante - passe le relais activement, sans imaginer qu'à l'heure dite la chose se fera automatiquement. Bref, il s'agit de mesures de bon sens, qui, effectivement mises en oeuvre, sauveraient sans doute plus de vies que bien des thérapies spectaculaires, et dont on parle malheureusement moins que des thérapies spectaculaires.

En attendant les secours

Reste, en cas d'accident malgré tout, à appliquer les quelques mesures simples qui permettent d'attendre les secours : vider l'eau de l'estomac, désobstruer les voies aériennes, le cas échéant bouche à bouche, massage cardiaque, PLS, et simultanément signaler ou faire signaler correctement le type et le lieu de l'accident. En province, les secours mettent en moyenne 15 à 20 minutes pour arriver, soit bien assez pour que l'enfant décède en l'absence de gestes de premiers secours. Or, rien n'est fait dans 60 % des cas. La question d'une formation scolaire aux premiers secours est une question récurrente qui dépasse le problème des noyades. Il faut pourtant rappeler que la formation la plus élémentaire prend 3 heures, qu'une formation plus sophistiquée demande entre 10 et 15 heures, enfin qu'il existe peut-être des heures moins bien employées dans les programmes de l'Education nationale.

« Prenons soin de leur coeur.. », tel est le slogan de la campagne nationale d'information sur le cholestérol lancée à l'initiative du comité régional d'éducation pour la santé (CRES) du Nord - Pas-de-Calais, en partenariat avec les Laboratoires Novartis Pharma et Cema, société spécialisée dans le développement des margarines diététiques.

Le traitement des maladies cardio-vasculaires, en particulier les hypercholestérolémies*, peut se faire par deux abords complémentaires, nutritionnel et médical. Pour le Dr Jean-Michel Lecerf (institut Pasteur, Lille), « la nutrition est l'étape la plus importante dans la prise en charge des maladies cardio-vasculaires ». La pratique en milieu spécialisé montre que, dans la majorité des hypercholestérolémies, un rééquilibrage alimentaire peut faire baisser le taux de cholestérol, notamment du HDL*, d' environ 15 % (de - 10 % à - 40 % selon les études).

Dans les hypercholestérolémies mixtes*, les taux de cholestérol et de triglycérides sont normalisés dans la moitié des cas par des ajustements nutritionnels, surtout si la masse de graisse abdominale diminue. La prise en charge nutritionnelle joue également un rôle essentiel dans l'amélioration des autres facteurs de risque, comme le diabète, l'obésité ou encore l'hypertension artérielle. Enfin, de grandes études, comme les études d'Oslo (prévention primaire) et du Dr Renaud, de Lyon (prévention secondaire), ont confirmé le bénéfice d'un comportement alimentaire équilibré sur le risque cardio-vasculaire.

L'efficacité des traitements renforcée

Des études ont également montré que le changement des habitudes alimentaires renforce l'efficacité des traitements médicaux lorsqu'ils sont nécessaires. Le Dr Lecerf a indiqué qu'un apport lipidique de 25 % associé à un traitement hypolipémiant permet d'atteindre l'objectif sur le LDL* dans 82 % des cas, tandis qu'un apport de 43 % ne permet de l'atteindre que dans 47 % des cas.L' impact sur le HDL cholestérol est similaire.

Lorsque l' apport en lipides est de 22 % de la ration, l'objectif quant au HDL est atteint dans 10 % des cas, contre seulement 2,9 % des cas lorsque cet apport est de 38 %. Or, on sait qu'une augmentation de la fraction HDL diminue le risque de 3 % et qu'une baisse de 1 % du taux de cholestérol diminue le risque d'infarctus de 2 %. « L'équilibre alimentaire peut être obtenu en diminuant l'apport en acides gras saturés et en augmentant celui en acides gras polyinsaturés et en céréales », a précisé le Dr Lecerf.

Préventions primaire et secondaire

Sur le plan des thérapeutiques médicales, de grandes études menées tant en prévention primaire qu'en prévention secondaire ont montré les bénéfices des statines dans le traitement des hypercholestérolémies, et les dernières recommandations de l'European Society of Cardiology ont fait de ces molécules la pierre angulaire du traitement de ces pathologies.

Cependant, malgré l'efficacité de ces interventions, l'athérosclérose reste toujours ce qu'on appelle un problème majeur de santé publique. Elle est responsable chaque année de 34 % des décès, de 175 000 accidents coronariens, de 110 000 infarctus du myocarde et de 150 000 accidents vasculaires cérébraux. Pourquoi de tels résultats ? Les spécialistes ont pointé du doigt le coupable : c'est la mauvaise observance au traitement. L'étude Euroaspire montre ainsi que 49 % des patients ayant eu un infarctus du myocarde ont une cholestérolémie supérieure à 2,10 g/l et 13 % au-dessus de 2,50 g/l, alors que le taux souhaité est de 1,80 g/l. Selon l'étude internationale MONICA, 53 % des hypercholestérolémies ne seraient pas contrôlées. Pour le Dr Gérard Lue (centre de détection et de prévention de l'athérosclérose, Lille), un des objectifs de cette campagne d'information sur le cholestérol est de retourner la situation au profit d'une meilleure observance. Par des conseils nutritionnels simples, personnalisés et positifs, les médecins généralistes doivent rechercher la meilleure adhésion possible de leurs patients aux traitements.

*Hypercholestérolémie= excès de cholestérol

*HDL= <<bon cholestérol>>

*LDL= <<mauvais cholestérol>>

*Hypercholestérolémies mixtes= augmentation du cholestérol et des triglycérides

Lettre au Président de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie

par le Dr François Metzger, médecin généraliste en Seine Saint-Denis.

Monsieur le président

J'ai l'honneur d'attirer votre attention sur quelques inquiétudes concernant le déremboursement de certains médicaments pourtant indispensables, inquiétudes pour le médecin que je suis et surtout pour mes patients.

En effet, le seul médicament majeur contre l'hypertriglycéridémie, le Maxepa, vient d'être déremboursé, et pour une fois il n'y a pas d'autre produit équivalent remboursé.

J'exerce en Seine-Saint-Denis, qui est un des départements les plus pauvres de France, avec beaucoup de chômage et de cas sociaux, et même l'aide médicale ne prend pas en charge les médicaments non remboursés, et dont le prix augmente encore plus après le déremboursement car il est moins encadré. Comme vous devez le savoir, l'hypertriglycéridémie est une cause majeure d'insuffisance coronaire et d'infarctus du myocarde et apparaît principalement chez les patients de bas niveau de vie qui s'alimentent beaucoup plus mal que la moyenne des gens et chez qui prescrire un régime est très souvent illusoire.

Cette catégorie de patients que je soigne en assez grand nombre ne pourront pas assumer les frais du Maxepa pour la grande majorité d'entre eux, et verront augmenter le risque coronarien.

Je suis parfaitement conscient du fait que l'assurance-maladie doit faire des économies pour assurer son équilibre financier.

Mais pour une fois, on peut affirmer trois choses:

1.Il y a injustice car les patients de bas niveau de vie ne pourront plus se soigner correctement pour des raisons qui ne sont que financières, ce qui est déjà le cas par exemple avec le déremboursement des vitamines Bl-B6-Bl2 dont ont réellement besoin les patients cirrhotiques. Je sais, pour l'avoir vu concrètement sur le terrain, que ces médicaments pourtant prescrits sur mes ordonnances ne sont pas achetés par les patients qui ont des problèmes financiers.

2. Cela risque en fait de coûter beaucoup plus cher à l'assurance-maladie en terme de morbidité liée à l'augmentation des coronaropathies et des infarctus chez les patients insuffisamment soignés. J'ai vu augmenter le nombre des décompensations de cirrhose depuis le déremboursement des vitamines Bl-B6-Bl2.

3. Les patients dans les salles d'attente se parlent de plus en plus entre eux et interpellent parfois les visiteurs médicaux à propos des déremboursements, et je les entends de plus en plus souvent dire qu'il ne sert à rien de payer une cotisation d'assurance-maladie si c'est pour voir de plus en plus de médicaments déremboursés ; et moi-même, je me pose parfois des questions sur mon utilité, si c'est pour soigner insuffisamment mes patients.

*Hypertriglycéridémie--->augmentation des graisses circulant dans le sang.

*Cirrhotiques--->patients atteints de cirrhose

*Coronaropathies--->maladies touchant le coeur et les coronaires

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